特纳综合征概述

• 定义：性染色体异常疾病，女性表型，核型含1条完整X染色体，第2条性染色体完全或部分缺失或结构异常，伴1种或多种典型临床表现。
• 命名由来：从“Bonnevie - Ullrich综合征”到“Turner syndrome”的演变。
• 临床表现：进行性生长发育障碍、早发性卵巢功能不全及多器官异常。
• 诊疗现状：国内外虽有诊疗框架，但多学科协作及管理存在不足，需全生命周期多学科团队协同管理。

关键临床问题及推荐意见

问题1：考虑TS可能性及遗传学检测的特征

• 推荐意见1 - 1：将TS临床表现划分为主要与次要特征，建议对疑似患儿开展多系统全面评估。
  • 主要特征：进行性生长障碍、卵巢发育不良、特征性容貌、骨骼畸形。
  • 次要特征：耳部异常、心血管发育异常、胎儿期或新生儿异常、内分泌系统异常、皮肤异常、眼部异常、神经认知异常、泌尿系统异常、免疫异常、消化系统异常。
• 推荐意见1 - 2：有1项主要特征的患儿疑诊TS，建议遗传学检测；以次要特征就诊的患儿，评估主要特征，必要时多学科评估决定是否检测。
• 推荐依据：性染色体异常影响胚胎发育，不同年龄段表现有差异；生长障碍和POI是重要表现，建议对不明原因矮小女童检测。

问题2：疑诊TS时遗传学检测路径

• 推荐意见2 - 1：外周血染色体核型分析为首选确诊方法，分析至少30个分裂相，优先计数不少于50个分裂相，符合核型确诊，不符排除。
• 推荐意见2 - 2：核型为46，XX但仍高度怀疑TS，医患决策后进一步检测，优先FISH，可检测其他组织样本。
• 推荐意见2 - 3：核型为46,X,+mar或有男性化倾向且核型为45,X，建议检测Y染色体。
• 推荐依据：外周血染色体核型分析是金标准；FISH和NGS检测低比例嵌合有优势；存在组织嵌合现象；需明确Y染色体是否存在。

问题3：TS心血管并发症检查评估要点

• 推荐意见3 - 1：新诊断患儿常规行四肢血压测量、心电图、超声心动图评估。
• 推荐意见3 - 2：有特定表现且超声心动图正常，建议MRI或CTA检查，全生命周期监测。
• 推荐意见3 - 3：依据初始评估风险分层，制定个性化随访方案及干预策略。
• 推荐依据：TS患儿心血管病变风险高，是主要致死因素；超声心动图有局限，CTA和MRI有补充作用；不同临床表现需个体化调整影像学路径；评估主动脉夹层风险并分层；参考相关指南进行药物和手术治疗。

问题4：TS耳部并发症评估及监测关键步骤

• 基础检查与随访：新诊断患儿均接受耳镜和听力学评估并定期随访；随访频率分层实施：初始无病变1 - 2年评估1次；有中耳疾病3 - 6个月评估1次；特定情况尽快评估
• 疾病治疗：复发性或持续性中耳炎尽早鼓膜置管术；感音神经性听力损失：轻中度戴助听器，重度至极重度人工耳蜗植入
• 疾病诊断与干预：特定症状警惕中耳胆脂瘤，颞骨高分辨率CT明确诊断；确诊后手术干预，术后随访复查
• 听力学评估方法：7月龄 - 2.5岁视觉强化测听；2.5 - 5.0岁游戏测听；5岁以上纯音听阈测试；配合困难患儿听性脑干反应和多频稳态诱发电位辅助诊断

问题5：心理行为评估

• 评估建议：新诊断患儿常规评估；分阶段评估：婴幼儿期关注运动和语言；学龄前期关注视觉空间和协调能力；学龄期关注执行和学习能力；青春期关注认知和情绪
• 评估工具：婴幼儿期儿心量表或Bayley - III；学龄前期和学龄期WPPSI - IV；特定阶段BVRT、CBCL、SRS - 2等
• 干预策略：轻度问题心理教育等干预；中重度问题心理联合药物治疗，转介并建立协同干预体系

问题6：骨骼异常干预

• 肘外翻：随访测量提携角，异常拍X线片；特定情况手术治疗：疼痛无改善、提携角异常、尺神经卡压等
• 脊柱侧凸或后凸：新诊断患儿联合评估，异常者X线检查并测Cobb角；不同Cobb角范围采取不同治疗：随访、支具、手术

问题7：rhGH治疗及监测

• 治疗建议：身材矮小且生长速率下降尽早启动，达目标或无生长潜力停用
• 糖代谢监测：治疗前检测糖代谢指标，高危患儿OGTT；治疗中定期监测，异常加做OGTT，达标准暂缓治疗并干预
• 脊柱侧凸监测：治疗前Cobb角>20°专科个体化治疗；治疗中Cobb角≤20°缩短评估间隔；异常停用并评估
• 肿瘤风险监测：特定核型患儿治疗前筛查，必要时试验，决定是否预防性性腺切除；未切除者治疗期间定期监测

问题8：Y染色体物质患儿管理

• 风险评估：对携带Y染色体物质的患儿开展性腺肿瘤风险评估，用血清抑制素B、AMH及HCG兴奋试验判断睾丸组织存在情况
• 预防性性腺切除：抑制素B、AMH水平正常，或HCG兴奋试验后睾酮升高，治疗前建议切除；否则多学科评估后决定
• 监测：监护人拒绝切除，治疗中每6 - 12个月对性腺彩超及肿瘤标志物动态监测；切除或无Y染色体患儿是否监测有争议

问题9：卵巢储备功能评估

• 初始评估：方法为常规开展血清FSH、AMH及盆腔超声检查，综合评估并获取基线资料；处理：FSH升高、AMH降低有窦卵泡，联合生殖医学科判断生育力保存；达POI/POF标准，选时机启动雌激素替代治疗；初始正常则动态监测
• 动态监测：年龄方面，8岁前每1 - 2年评估，异常则缩短至6个月；8岁后每6个月评估；核型方面，45，X单体型每6个月评估直至POF；嵌合型青春期前每年评估，青春期后缩短周期

问题10：雌激素替代治疗

• 启动时间：11 - 13岁或骨龄≥11岁启动；预测终身高不理想可延后，最晚不超15岁
• 治疗药物及剂量：推荐戊酸雌二醇口服或雌二醇透皮贴片，小剂量起始，逐步增加至成人维持剂量
• 随访：至少每半年随访，根据指标调整剂量，适时添加孕激素

问题11：生育力保存

• 总体建议：确诊后动态监测，尽早咨询和采取措施；操作前充分告知，多学科协作选方案
• 保存方案：青春期前为卵巢组织冷冻保存（OTC）；青春期后为OTC及卵母细胞玻璃化冷冻，优先卵母细胞玻璃化冷冻

问题12：产前诊断

• 诊断方法：孕期异常或高危因素，孕中期羊水穿刺，分析染色体核型诊断
• 遗传咨询：确诊后为夫妇提供全面咨询，慎重决定是否保留胎儿

医学临床指南附录

推荐强度

• A（强推荐）：共识专家组对推荐意见反映最佳临床实践有强信心，对净效应利大于弊把握度高，多数目标用户应采纳
• B［弱（有条件）推荐］：专家组对净获益信心有限，应根据患儿价值偏好医患共同决策
• 特殊情况：低质量研究证据形成强推荐或强反对的情况，如干预改善危及生命结局等

不同年龄和性别儿童的Haller指数参考范围

• 不同年龄段男、女的中位数及95％置信区间，如0 - 3个月男中位数1.82，95％置信区间1.77 - 1.87等

TS分年龄段筛查指征

• 新生儿期：淋巴、心血管、泌尿等系统及生长、头颈部特征相关表征
• 婴幼儿期：生长、骨骼、感官等系统相关表征
• 学龄前期：生长、骨骼、心血管等系统及神经认知、口腔牙齿相关表征
• 学龄期：生长、内分泌、骨骼等系统及神经心理、代谢、特殊面容相关表征
• 青春期：生殖、骨骼、心血管等系统及代谢、心理社会适应、自身免疫系统相关表征

相关测量方法及试验

• Haller指数：前胸壁凹陷最低平面胸廓左右最大长度与脊柱前沿到前胸壁最底部距离之比
• 肘部提携角测量：未详述方法，来源https://thoracickey.com/elbow-distal-humerus
• Adams前屈试验：受检者背向检查者，直膝、合足等动作，来源https://www.choa.org/parent-resources/orthopedics/signs-of-scoliosis-in-children
• Cobb角测量：未详述方法